Шаблон карт для стоматологии

Медицинская карта стоматологического больного – медицинская документация в стоматологии, с помощью которой соблюдаются требования Приказа Минздрава №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Каждая клиника обязана квалифицированно оформлять МКСБ.

Зачем оформлять документ?

Грамотное оформление документа помогает минимизировать разногласия с пациентами и соблюсти требования законодательства. Шаблон стоматологической карты также позволяет:

• обеспечить права пациентов при оказании медпомощи;
• защитить интересы клиники и права врачей;
• получить доказательственную базу при судебно-медицинских экспертизах.

В ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» указано право пациента на получение информации о состоянии здоровья. Сведения вносятся в первичную медицинскую документацию. Таким образом, медкарта обеспечивает предоставление гражданам информации в доступной форме.

Грамотное оформление медкарты – не только гарантия соблюдения прав граждан, обратившихся за медпомощью, но также защита клиники от потенциальных разбирательств и претензий со стороны пациентов. Судебная практика демонстрирует, что около 60% всех дел завершаются в пользу истцов – при этом назначенные взыскания часто десятикратно превышают стоимость первоначально оказанной помощи.

Медкарта также выступает важным доказательством в различных экспертизах. Из содержания документа можно сделать выводы о добросовестности конкретного врача и соблюдении им должностных обязанностей.

Содержание и форма шаблона стоматологической карты.

Шаблон – образец медкарты, который составлен по нормам законодательства как по форме, так и по содержанию. При оформлении данного документа профессионалы ориентируются в первую очередь на Приказ Минздрава №203н, который содержит ключевые критерии по оценке качества оказания медпомощи. Кроме того, эксперты используют в работе клинические рекомендации и официальные формы, утвержденные государством.

Шаблоны медицинских карт включают:

• методики лечения в стоматологии;
• рекомендации;
• подробные описания хирургических манипуляций;
• готовые вкладыши услуг.

Таким образом, данные образцы помогают предусмотреть все необходимое для оформления итогового документа, что защищает клинику от претензий и санкций со стороны надзорных органов.

Правила заполнения.

Шаблоны карт стоматологического больного должны основываться на требованиях законодательства. Сейчас используется форма 043/у, которая была утверждена еще в СССР – Приказом Минздрава от 04.10.80. Несмотря на то, что Приказ был отменен, в своем Письме от 30.11.09 Минздравсоцразвития РФ рекомендует клиникам продолжать использовать форму 043/у.

Рекомендации при заполнении медкарты:

• указывать диагноз и жалобы пациента;
• диагноз необходимо вносить после результатов обследования;
• при внесении поправок – указывать дату;
• отмечать сопутствующие заболевания;
• прикладывать к медкарте рентген-снимки и результаты лабораторных исследований.

Шаблоны для стоматологических карт непременно должны включать схему зубов пациента и эпикриз.

Шаблон заполнения карты стоматология: что должен включать образец?

Медкарта на стоматологического больного состоит из трех разделов.

Раздел №1 – это часть с данными паспорта пациента, которая включает следующую информацию:

• номер документа;
• дата составления;
• ФИО пациента, его возраст, пол и дата рождения;
• адрес проживания пациента;
• первичный диагноз (при обращении);
• информация о сопутствующих и перенесенных болезнях;
• данные о текущем заболевании.

Можно включить в раздел паспортные данные пациента (серию и номер). 

Раздел №2 – результаты исследований – включает следующие сведения:

• результаты внешнего осмотра;
• результаты осмотра преддверия рта, зубных рядов;
• общее описание с применением клинических методов исследования;
• описание дополнительных методов исследования;
• план лечения;
• информация об оперативном вмешательстве.

Раздел №3 – это общая часть, которая содержит следующую информацию:

• схема обследования;
• план медобслуживания;
• нюансы лечения;
• сведения о консультациях;
• уточненный диагноз.

Согласно судебной практике, не все клиники уделяют достаточно внимания каждому блоку информации – в 100% случаев заполнены только общие сведения о пациенте. Подобное «частичное» заполнение – причина, по которой врача или клинику в будущем могут привлечь к ответственности. Во избежание подобных ситуаций стоит внимательно изучить шаблон заполнения карты стоматологического больного.

Медкарта должна включать информацию об информированном добровольном согласии на стоматологическое лечение. При подписании указанного документа пациент подтверждает факт добровольного лечения в конкретной клинике. Кроме того, он также засвидетельствует о понимании возможных результатов лечения и альтернативных способах решения проблемы.

Дополнительные сведения в медкарте.

Влияет вид оказываемой помощи. Есть как шаблоны карт по ортопедической стоматологии, так и шаблоны заполнения стоматологических карт по терапии. Как дополнительные сведения в документ можно включить:

• выписки из других медучреждений;
• медицинские и другие экспертные заключения;
• сведения об онкоосмотрах;
• результаты консультаций.

Здесь важно использовать установленную форму 043/у, а не пользоваться своим образцом. При применении иных документов в случае судебного разбирательства пациент может подать ходатайство об истребовании медкарты, форма которой установлена законодательством. В таком случае у медучреждения попросту пропадет право ссылаться на документальное подтверждение своей позиции.

Способ оформления медкарты.

Шаблоны для записей стоматологической карты могут оформляться на любом типе бумажных носителей. Их можно готовить как в клинике, так и через типографию. На практике частый формат – тетрадь А5.

Паспортную часть документа оформляет регистратор. Если данной должности нет, то оформлением занимается администратор или медсестра. Остальные записи вносятся лечащим врачом. При этом важно соблюсти следующие правила:

• писать следует разборчиво;
• допускаются только установленные законом сокращения;
• исправления ошибок только через печатный вариант внесения записи.

Все формулировки должны обозначаться в полном виде с использованием официальной терминологии. Каждая записи должна быть подтверждена личной подписью врача.

Готовые шаблоны медицинских карт стоматологического больного

На сайте «СтомИнфо24» вы можете купить шаблоны заполнения стоматологических карт под вашу ситуацию. Если вы не знаете, как заполнять первичный медицинский документ, то рекомендуется заручиться поддержкой профессионалов.

Преимущества нашего продукта:

• документация уже отформатирована для печати;
• соответствуют законодательству на 2023 год;
• в Word документацию можно адаптировать под себя, быстро встроить в документооборот;
• на сайте можно получить онлайн-консультацию по документам.